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3047798688@qq.com記者/李想俁
編輯/劉汨
上海一處核酸檢測(cè)場(chǎng)所
3月15日，國(guó)家衛(wèi)健委疾控局副局長(zhǎng)雷正龍表示，中國(guó)當(dāng)前本土聚集性疫情呈現(xiàn)出點(diǎn)多、面廣、頻發(fā)的特點(diǎn)，疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，防控難度加大。數(shù)據(jù)顯示，3月1日至14日，我國(guó)本土疫情累計(jì)報(bào)告感染者已超過15000例，波及28個(gè)省份。與此同時(shí)，全球也正在經(jīng)歷新冠肺炎疫情第四波流行高峰，連續(xù)10周每周報(bào)告新增病例超過1000萬(wàn)例，亞洲地區(qū)呈現(xiàn)快速上升態(tài)勢(shì)。
同日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。這是自2021年4月以來的首次調(diào)整。在這一年中，新冠病毒發(fā)生多次變異，第九版方案中也明確，“目前 奧密克戎株（Omicron）感染病例已取代德爾塔株（Delta）成為主要流行株。現(xiàn)有證據(jù)顯示 奧密克戎株傳播力強(qiáng)于德爾塔株，致病力有所減弱。”
新版《診療方案》對(duì)輕癥患者改為集中隔離管理，修改了出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后改為7天居家健康監(jiān)測(cè)。作為國(guó)家衛(wèi)健委專家組成員，北京地壇醫(yī)院副院長(zhǎng)蔣榮猛教授全程參與了第一版至第九版診療方案的制定工作，他在接受北青深一度采訪時(shí)表示，此次診療方案的修改，對(duì)于減輕新冠患者壓力、較少醫(yī)療資源占用，都有很大幫助。
蔣榮猛參與了第一版至第九版診療方案的制定
目前應(yīng)有部分輕癥患者，已采用集中隔離管理
深一度： 從3月1號(hào)到3月14號(hào)，中國(guó)內(nèi)地累計(jì)報(bào)告新冠病毒感染者共超過15000例，在這波疫情中，不同癥狀分型是怎樣的比例？
蔣榮猛： 這波疫情涉及國(guó)內(nèi)28個(gè)省份，其中感染人數(shù)最多的是吉林省。以吉林為例，在3月15日的發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局的焦亞輝局長(zhǎng)公布了此次吉林省疫情的數(shù)據(jù)。截至當(dāng)日上午，吉林省在院病例8201例，其中吉林市危重2例、重型2例，長(zhǎng)春市重型2例，普通型占比4%左右，也就是說，95%以上的患者是無癥狀和輕型患者。按照定點(diǎn)醫(yī)院床護(hù)比一比一配比要求，如果要把這8000多名患者全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院的收治能力將很難消化。
深一度： 新版診療方案提出對(duì)于輕癥病例實(shí)施集中隔離管理。這種隔離管理具體將如何實(shí)行？在目前的疫情中，是否有地區(qū)已經(jīng)在采用？
蔣榮猛： 一般來說，集中隔離場(chǎng)所包括方艙醫(yī)院、隔離酒店兩類。目前吉林有八千多個(gè)病例，已經(jīng)修建了一些方艙醫(yī)院。部分無癥狀感染者和輕癥病例應(yīng)該已經(jīng)放在方艙醫(yī)院接受治療了。
去年7月份云南瑞麗疫情時(shí)，我們就已經(jīng)采取了把輕癥和無癥狀感染者安置在方艙接受治療的方式。因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院收治能力有限，瑞麗的定點(diǎn)醫(yī)院只有400張病床，不可能短期內(nèi)收治大量無癥狀、輕癥病人。如果不進(jìn)行分類治療，就會(huì)造成對(duì)醫(yī)療資源的很大占用。
雖然新版診療方案已經(jīng)發(fā)布，但真正落地實(shí)施還需要一段時(shí)間。原因是一方面，隔離場(chǎng)所的選定、建設(shè)還有很多準(zhǔn)備工作要做。與過去接收密接者的隔離酒店不同，用作收治陽(yáng)性感染者的隔離場(chǎng)所要求肯定更高，需要在建筑設(shè)計(jì)、通風(fēng)、三區(qū)兩通道（污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)、患者通道、工作人員通道）等方面達(dá)到一定要求。做好設(shè)計(jì)以后，還要配備一定數(shù)量的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。隔離場(chǎng)所需要的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量比在醫(yī)院就少多了，大概是醫(yī)院的五分之一，這樣既可以對(duì)輕癥患者提供治療，又能節(jié)約大量的醫(yī)療資源。
另一方面，目前疫情規(guī)模不大，在定點(diǎn)醫(yī)院還能消化的情況下，可能現(xiàn)階段部分地區(qū)的輕癥患者還是會(huì)在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療。等到集中隔離場(chǎng)所準(zhǔn)備就緒后，就會(huì)將輕型患者集中在隔離場(chǎng)所隔離觀察了。
而且隔離場(chǎng)所的醫(yī)護(hù)人員也要通過醫(yī)院感染防控、新冠肺炎相關(guān)醫(yī)療救治等培訓(xùn)考核。這些事情還需要給各地一些時(shí)間，包括場(chǎng)所選擇、人員培訓(xùn)、收治流程理順，包括感染者的轉(zhuǎn)運(yùn)等，有一系列內(nèi)容需要準(zhǔn)備。
深一度：新方案提出對(duì)于輕癥患者進(jìn)行集中隔離管理，您認(rèn)為是出于哪些考慮？
蔣榮猛： 奧密克戎變異株以無癥狀和輕型病例為主，大多數(shù)不需要過多的治療。如果全部收到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)占用大量的醫(yī)療資源。新冠肺炎是一種自限性疾病，奧密克戎的感染者則更加典型。我們現(xiàn)在收治的病人，即便是有肺炎癥狀的普通型患者，病程也不會(huì)超過五天，大部分在三天左右就緩解了。大部分病人不需要特殊藥物，只有很少患者體溫會(huì)超過39度的，發(fā)熱病人給予對(duì)癥退熱治療， 3天左右體溫便會(huì)恢復(fù)到正常。
大多患者退燒后不再有明顯癥狀，部分人的咳嗽、咽干、咽痛等呼吸道癥狀可能會(huì)持續(xù)五天左右。因此，輕癥患者不需要針對(duì)新冠病毒的特異性治療和藥物干預(yù)。地壇醫(yī)院最近收治的三百多個(gè)病人中，只有個(gè)別患者需要輸液治療，而且大多也是營(yíng)養(yǎng)液、極化液。需要進(jìn)行藥物治療的，更多是治療患者本身的基礎(chǔ)性疾病。我們目前做的主要是通過一些支持療法、讓感染者平穩(wěn)康復(fù)。
基于這樣的情況，我們開始嘗試分類收治，把輕癥和無癥狀放到隔離場(chǎng)所治療。集中隔離管理不意味著不進(jìn)行治療和醫(yī)學(xué)觀察，隔離場(chǎng)所也要配醫(yī)務(wù)人員，觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)有加重傾向轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院。
深一度： 臨床上，什么樣的生理指征意味著新冠患者有病情加重的趨勢(shì)？
蔣榮猛： 新冠肺炎 導(dǎo)致 重癥 的 9 5 % 以上 都是以肺炎為表現(xiàn)，絕大部分都是 重癥 肺炎 。 因此首先是 要觀察 氧合情況， 如 氧飽和度的下降、 呼吸頻率 變化加快、呼吸困難、缺氧等。 氧飽和度正常是在 9 5 %以上 ， 我們國(guó)內(nèi)對(duì)于 新冠肺炎 重 型 的氧飽和度指征劃定是低于 93 %。
不過，即使是新冠肺炎的重癥或危重癥病人，從起病開始通常需要5-7天才能發(fā)展成重型、危重病例。所以我們有5-7天時(shí)間監(jiān)測(cè)病情變化并進(jìn)行監(jiān)測(cè)病情變化、給予及時(shí)干預(yù)，從而阻斷病情進(jìn)展、減少重癥發(fā)生。
新冠病人在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療
出院后改為7天居家監(jiān)測(cè)，意義最為重大
深一度： 新版《方案》將解除隔離管理和出院標(biāo)準(zhǔn)修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）”。與以前間隔24小時(shí)兩次核酸檢測(cè)陰性相比，新出院標(biāo)準(zhǔn)的改變意味著什么？
蔣榮猛： 核酸檢測(cè) CT值是指核酸擴(kuò)增的循環(huán)閾值。 核酸檢測(cè)是通過基因擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)行多輪擴(kuò)增實(shí)現(xiàn)的。 CT值越高，代表病毒攜帶量越低。 通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) 恢復(fù)期感染者的核酸檢測(cè) CT值閾值調(diào)到3 5 倍以上擴(kuò)增時(shí)， 便 不再具有 傳染性 ，也 就沒必要 再 隔離、住院了。 現(xiàn)在規(guī)定的 CT值3 5應(yīng)該是國(guó)際 上 有共識(shí)的 。
之前要求核酸陰性，病人出院和解除隔離所需要的時(shí)間更長(zhǎng)。奧密克戎毒株通常需要14天左右轉(zhuǎn)陰，德爾塔則需要差不多18天，所以對(duì)醫(yī)療資源的占用比較多。
深一度： 按照新版方案中CT值≥35的標(biāo)準(zhǔn)，平均每個(gè)病人在住院周期上可以能縮短幾天？
蔣榮猛： 平均可以縮短4到5天。之前奧密克戎感染的病人轉(zhuǎn)陰需要十四五天。現(xiàn)在按照新要求CT值大于35就能解除隔離或出院，十天左右就可以達(dá)到了。這項(xiàng)變化對(duì)醫(yī)院、對(duì)患者都是很大的解放，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，包括病床張數(shù)等醫(yī)療資源所面臨的壓力都是很大的緩解。
深一度： 從臨床實(shí)踐來看，CT值35和此前的核酸陰性在患者身體情況上有沒有很明顯的差異？
蔣榮猛： 沒有差別。絕大多數(shù)奧密克戎患者3到5天會(huì)好轉(zhuǎn)，但仍會(huì)有病毒片段從人體內(nèi)慢慢排出。人體肺泡就有三億多個(gè)細(xì)胞，排毒是時(shí)間可能很漫長(zhǎng)，有的可能持續(xù)幾個(gè)月。但CT值35以上時(shí)，這些病毒片段已經(jīng)失去傳染性了，也沒有培養(yǎng)出活病毒。
深一度： 此前的方案中要求患者出院后還需要再進(jìn)行14天隔離，新版方案修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行 7 天居家健康監(jiān)測(cè)。”您認(rèn)為這一修改意味著什么？
蔣榮猛： 原來患者出院以后還需要隔離14天，有些地方更是需要28天，即隔離酒店14天，居家隔離14天。如果在隔離期間核酸檢測(cè)發(fā)現(xiàn)復(fù)陽(yáng)，就還要再進(jìn)醫(yī)院，這個(gè)時(shí)間周期會(huì)拉得更長(zhǎng)。
現(xiàn)在改成七天，在我看來這是近兩年來最大的改變。這個(gè)改變可以讓這些感染者快速地回歸社會(huì)，回歸正常生活和工作，降低時(shí)間成本，不再需要在漫長(zhǎng)的隔離、復(fù)查，也能在很大程度上減輕患者的心理和社會(huì)角色等各方面的壓力。所以我個(gè)人認(rèn)為，出院后的14天隔離改為7天居家健康監(jiān)測(cè)，甚至比出院標(biāo)準(zhǔn)的變化還要意義重大。
醫(yī)護(hù)人員送別康復(fù)患者
目前兩種抗病毒新藥， 地壇醫(yī)院還沒用上
深一度： 新的診療方案中寫入了PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液兩類新藥，這兩種新藥加入診療方案會(huì)對(duì)我們的抗疫發(fā)展有何幫助？
蔣榮猛： 輝瑞的PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）即輝瑞新冠口服藥。2022年2月12日，國(guó)家藥監(jiān)局以應(yīng)急審評(píng)審批的方式，附條件批準(zhǔn)了輝瑞新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）進(jìn)口注冊(cè)。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液則是騰盛醫(yī)藥與清華大學(xué)張林琦團(tuán)隊(duì)共同研發(fā)的單克隆抗體藥物，于2021年12月8日獲得國(guó)家藥監(jiān)局應(yīng)急審評(píng)審批上市。
這兩種藥物都已經(jīng)通過了國(guó)內(nèi)藥監(jiān)部門的審批，但是目前的可及性還是有限的。現(xiàn)在在地壇醫(yī)院的臨床上，還沒有輝瑞口服藥和 安巴韋單抗 /羅米司韋單抗注 射液 。 因?yàn)檫@兩類抗病毒藥物 都是近幾個(gè)月才批準(zhǔn)上市，藥品的批量生產(chǎn)、出廠前的質(zhì)量檢測(cè)，也需要一定時(shí)間。
深一度： 您對(duì)輝瑞口服藥的價(jià)格、療效等方面有沒有進(jìn)一步的了解？
蔣榮猛： 輝瑞口服藥的價(jià)格，在國(guó)外是一個(gè)療程五百多美元。國(guó)內(nèi)的定價(jià)應(yīng)該正在進(jìn)行中。目前國(guó)內(nèi)也有藥廠獲得授權(quán)，原研藥和仿制藥的生產(chǎn)都在進(jìn)行當(dāng)中。國(guó)外研究顯示，輝瑞口服藥可以降低新冠患者的住院與死亡率達(dá)89%。（3月17日，日內(nèi)瓦藥品專利池(Medicines PatentPool. MPP)組織宣布，已與35家藥企簽署協(xié)議，允許其生產(chǎn)輝瑞新款口服藥Paxlovid成分之一奈瑪特韋原料藥或制劑。包括5家中國(guó)企業(yè)，分別是上海迪賽諾、華海藥業(yè)、普洛藥業(yè)、復(fù)星醫(yī)藥、九洲藥業(yè)。普洛藥業(yè)和九州僅生產(chǎn)原料藥，另外3家可同時(shí)生產(chǎn)原料藥和制劑。）
深一度： 如果輝瑞口服藥未來供應(yīng)充足，有可能進(jìn)行零售的話，是否為應(yīng)對(duì)疫情提供了更多可能？
蔣榮猛： 因?yàn)檫@些藥物是有適應(yīng)癥的，不是任何感染者都需要使用這個(gè)藥。從發(fā)病時(shí)間的適用上來講，治療方案寫的也是發(fā)病5天以內(nèi)，太晚給藥的效果會(huì)打折扣。此外，就是適用人群，不是所有感染者都要早期使用新冠口服藥。有重癥危險(xiǎn)因素的人，像老年人、肥胖人群、合并基礎(chǔ)性疾病的患者，這些人用藥的效果獲益更大。假如一個(gè)沒有基礎(chǔ)性疾病的年輕人，感染了新冠三五天自己好了，其實(shí)沒必要吃口服藥，藥物多少還是存在一些副作用的。
即便將來新冠口服藥上市零售，也不意味著感染者可以隨意用藥。我們?cè)谂R床上用藥還是基于給最適合的人去用，有一個(gè)合適的時(shí)間，合適的病人對(duì)象。用藥也要規(guī)范使用，否則抗病毒藥物的濫用也會(huì)造成誘導(dǎo)耐藥的情況。因此，必須規(guī)范在醫(yī)生的指導(dǎo)下，至少目前不太可能開放購(gòu)買。不然藥物濫用等于是把好武器就給用壞了。
新冠病毒抗原檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)
抗原篩查可方便公眾
自測(cè)、自評(píng)、自我隔離
深一度： 新方案提到在核酸檢測(cè)的基礎(chǔ)之上增加抗原檢測(cè)作為補(bǔ)充，抗原檢測(cè)在實(shí)踐中怎么應(yīng)用呢？
蔣榮猛： 抗原檢測(cè)操作十分簡(jiǎn)單，任何人都可以自測(cè)，十幾分鐘就出結(jié)果，是一種進(jìn)行早期診斷的更加方便的手段。但抗原檢測(cè)也是有一定的局限性的，因?yàn)樗撵`敏度相對(duì)于核酸檢測(cè)較低。與核酸相比，可能會(huì)漏掉一部分感染者。因此，目前核酸檢測(cè)還是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，抗原檢測(cè)還不能取代核酸，只是多了一種篩查手段。
抗原檢測(cè)的應(yīng)用場(chǎng)景可能是在未來。假設(shè)今后我們對(duì)新冠認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，病毒毒力更輕，將來管控措施沒這么嚴(yán)格了，抗原篩查可能會(huì)有一定的應(yīng)用價(jià)值。 可以方便懷疑新冠病毒的人自測(cè)、自評(píng)、自我隔離。
深一度：我們是否可以理解為，如果未來出現(xiàn)更寬松的疫情管控，第九版的方案基于奧密克戎傳播速度快、毒力有所下降的、自限性更加明顯的特點(diǎn)進(jìn)行的科學(xué)調(diào)整，可以讓我們更好避免疫情所帶來的醫(yī)療系統(tǒng)承壓乃至醫(yī)療資源擠兌風(fēng)險(xiǎn)？
蔣榮猛：可以這樣理解。寧可備而不用，不可用而不備。
