邯鄲市涉縣醫(yī)保局“1+2+3+4”工作法 織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線

　　中原新聞網(wǎng)邯鄲訊（記者申同慶 通訊員閆樹英 王志和）自2019年涉縣醫(yī)保局成立以來，始終堅持醫(yī)保基金監(jiān)管“全覆蓋”、“零容忍”，形成了“1+2+3+4”工作模式，即營造一個氛圍、強化兩個保障、實行三項舉措、健全四項機制，欺詐騙保行為得到有效遏制。截至目前，共拒付違規(guī)費用3600余萬元，行政處罰200余萬元，暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)20家，解除定點9家，確保了醫(yī)保基金運行安全。

　　加強政策宣傳，營造濃厚氛圍

　　社會宣傳廣覆蓋。充分利用每年的集中宣傳月活動，通過發(fā)放宣傳資料，制作宣傳欄、展示欄、標語橫幅，LED顯示屏等方式，深入開展打擊欺詐騙保系列宣傳活動；同時制作欺詐騙保典型案例，利用電臺、電視臺、微信公眾號、小視頻等多種形式進行廣泛宣傳，營造維護基金安全人人有責的良好氛圍。

　　“六進”活動零死角。深入開展醫(yī)保基金安全宣傳“六進”（進單位、進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進社區(qū)、進醫(yī)院、進村衛(wèi)、進藥房）行動，采取發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場講解等多種形式，大力宣傳醫(yī)保基金安全知識。

　　警示教育防風險。2019年以來，先后多次組織召開由各定點醫(yī)藥機構(gòu)負責人、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保專管員參加的打擊欺詐騙保專項治理暨警示教育大會，學習貫徹落實國家、省、市對打擊欺詐騙保工作的批示，播放警示教育專題片，對查處的典型案件進行通報，起到查處一案、警示一片的震懾作用。

　　強化兩個保障，提供有力支撐

　　強化制度保障。縣委縣政府高度重視打擊欺詐騙取醫(yī)保基金工作，先后多次調(diào)度打擊欺詐騙保工作，并成立了醫(yī)保局、公安局、審計局、財政局、衛(wèi)健局等11個部門組成的防范化解醫(yī)療保障基金風險工作領(lǐng)導小組，制定明確領(lǐng)導小組成員單位職責分工，加強相互協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力，共同做好防范化解醫(yī)療保障基金風險工作。

　　強化隊伍建設。（1）完善機構(gòu)設置。在醫(yī)藥保障監(jiān)管科基礎上，專門組建醫(yī)療保障基金監(jiān)察大隊，強化執(zhí)法處罰，在處理欺詐騙保案件時不僅能夠暫停協(xié)議，而且增加了行政處罰的手段，加大了對違法違規(guī)行為的處罰力度；（2）壯大監(jiān)管力量。在招聘招錄的20名新職工中，擇優(yōu)選擇充實監(jiān)管隊伍，監(jiān)管人員由4人增至10人，監(jiān)管隊伍不斷壯大。

　　實行三項舉措，震懾騙保行為

　　強化醫(yī)保日常監(jiān)管。（1）突出重點，實施分類監(jiān)管。將監(jiān)管對象分為二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、診所和參保人六類，針對不同對象特點采取不同稽核方法。（2）全員參與，實施網(wǎng)格化監(jiān)管。針對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)點多、線長、面廣的實際，繪制了點位分布圖。將全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)劃分兩個監(jiān)管責任區(qū)，全員參與，分工包片監(jiān)管，將監(jiān)管任務層層分解，責任到人。對于重大監(jiān)管事項實行集中統(tǒng)一監(jiān)管，全面做到“監(jiān)管抓經(jīng)常、監(jiān)管在日常，監(jiān)管成常態(tài)、監(jiān)管無死角”。（3）交叉互查。先后與臨近兄弟縣區(qū)采取交叉互查、交叉互訪的形式進行檢查，既查出了問題，又交流了經(jīng)驗作法。

　　加強醫(yī)保協(xié)議管理。在協(xié)議制定上下功夫， 完善協(xié)議內(nèi)容，量化考核指標。在醫(yī)療服務協(xié)議內(nèi)容設定上，結(jié)合涉縣實際，對醫(yī)療保險服務協(xié)議進行完善，盡量將管理要求全部列入?yún)f(xié)議之中。制定了《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)考核及信用評價管理方案》，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責清晰、動態(tài)平衡的原則，考核等級與定點醫(yī)藥機構(gòu)履約保證金扣撥、監(jiān)管等級分類、醫(yī)保服務協(xié)議續(xù)簽、定點退出相掛鉤，執(zhí)行定點醫(yī)藥機構(gòu)年終考核，對考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)解除（終止）醫(yī)保服務協(xié)議，情節(jié)惡劣的，直接納入醫(yī)保信用“黑名單”。

　　利用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。充分利用國家醫(yī)保系統(tǒng)平臺，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，推動基金監(jiān)管從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。充分發(fā)揮防掛床軟件信息化監(jiān)督檢查功能，對經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查出的同一時間地點入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風險重點人員信息，進行實時監(jiān)控、實時比對、實時預警。

　　健全四項機制，實現(xiàn)長效監(jiān)管

　　健全行政執(zhí)法機制。理順監(jiān)管執(zhí)法職責、組建“醫(yī)療保障基金監(jiān)察大隊”，明確專職監(jiān)管人員，全面推動取得罰沒許可資格、醫(yī)保基金監(jiān)管人員取得行政執(zhí)法資格。強化紀律作風整頓，深入開展政策法規(guī)和監(jiān)管業(yè)務學習培訓，全面提升基金監(jiān)管人員綜合素質(zhì)和履職能力。

　　健全監(jiān)督檢查機制。綜合運用日常巡查、專項檢查、 交叉互查、飛行檢查、聘請第三方檢查等檢查方式，持續(xù)發(fā)力、全面覆蓋，確保查深查透查細。

　　健全舉報投訴機制。制定《欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報線索辦理規(guī)定》，進一步發(fā)揮投訴舉報工作在醫(yī)保監(jiān)督工作中的特殊作用，設置舉報專線，通過微信公眾號、網(wǎng)站、媒體、宣傳手冊等渠道向社會公布，及時受理各種投訴舉報。

　　健全社會監(jiān)督機制。組建以人大代表、政協(xié)委員、 新聞媒體和群眾代表等各界人士參與的社會監(jiān)督員隊伍，開展多種形式監(jiān)督活動，形成多方聯(lián)動、齊抓共管的濃厚社會共治氛圍。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管是一項長期性工作，下一步，涉縣醫(yī)保局將三措并舉，持續(xù)推動醫(yī)保基金監(jiān)管：一是進一步加強宣傳力度，深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，在全社會持續(xù)營造維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍；二是進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督力度，強化日常監(jiān)管和案件查處，營造“不敢違、不能違、不愿違”社會氛圍；三是進一步加強部門協(xié)調(diào)聯(lián)動。不斷完善聯(lián)合監(jiān)管機制，加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、司法等部門的溝通，部門聯(lián)動，合力打擊騙保行為。